【案情简介】
赵某向某人寿保险股份有限公司邯郸市支公司（以下简称邯郸支公司）投保了人身意外保险，意外住院医疗保险金额5万元、意外伤残保险金额20万元、住院期间津贴100元/日。某日，赵某向邯郸支公司报案称“赵某在邯郸市某县某村自家苹果园内，苹果采摘作业时不慎摔伤，在县民营医院就诊（以下简称医院，非定点直接结算医院）。检查后，医院诊断赵某为右下肢胫骨骨折，住院行手术治疗，15日后出院，共产生医疗费2.7万元”，并据此向邯郸支公司索赔医疗费2.7万元，住院津贴1500元，合计索赔2.85万元。邯郸支公司只赔偿了赵某赔偿9600元。双方发生争议，无法自行和解。后赵某到某人民法院提起差额之诉，要求邯郸支公司追加赔偿1.89万元，某人民法院在诉前委派邯郸市银行保险纠纷人民调解委员会处理。
【调解过程】
赵某提供了保险合同正本、合同条款、住院医疗收据复印件（加盖医院收费专用章）、费用清单、住院病案，并认为现有证据充分，邯郸支公司应当赔偿2.85万元。邯郸支公司认为，对赵某索赔的住院津贴1500元（15日×100元/日=1500元）没有异议，同意赔偿1500元；对赵某索赔的2.7万元住院医疗费有异议，经过调查得知，赵某产生的2.7万元医疗费，在某县农村居民合作医疗局（以下简称农合）已经报销了1.89万元，只同意赔偿医疗费8100元（27000元-18900元=8100元）。
调委会指派调解员，会同双方当事人对该纠纷进行了深入调查，确认了以下事实：1.双方所签保险合同系双方的真实意思表示，不违反法律规定，予以确认。2.纠纷所涉意外事故真实，且发生在保险期间内，属于保险合同约定的保险事故。3.赵某在医院住院15日，期间行内固定复位手术，治愈出院，共产生医疗费2.7万元。4.农合报销档案，证明赵某本次住院治疗已报销1.89万元。5.保险合同条款约定住院医疗费系补偿性质，如存在重复保险的情况，各类保险报销的总额，以实际住院费为限。
调解员根据以上确认的事实进行调解：1.赵某辩称，因邯郸支公司不予全额报销，故谎称住院医疗收据遗失；但农合系政策性保险，与商业保险不冲突，已经交纳了两份保险费，应当获得双份补偿。2.邯郸支公司辩称，赵某索赔住院医疗费超过8100元的部分，系重复请求，违反法律规定、合同约定，涉嫌过程不当得利，不应当支持。3.调解员根据调查的事实，结合法律相关规定、保险合同约定，对双方分别进行了劝导和释明风险，最终双方达成了调解协议。
【调解结果】
双方当事人达成谅解，赵某自愿撤回差额之诉。
【案例点评】
赵某参保的农合、购买的商业保险，均赋予了赵某住院医疗费的请求权，但两个请求权发生竞合。虽然两个请求权依据的法律关系不同，但二者均适用损失补偿原则，赵某关于住院医疗费重复主张的部分，于法无据。《中华人民共和国保险法》、农合条例均规定了补偿原则，赵某住院医疗费的请求金额，不得超过实际支出。赵某若首先向邯郸支公司索赔，可以获得全额补偿；赵某若首先向农合索赔，差额部分再申请邯郸支公司赔偿，也可以获得全额补偿。
分析本案争议产生的原因，系赵某混淆了等额给付与差额补偿的关系。双方签订的保险合同的保险责任的性质分两类：一类是定额给付性质保险，此类保险建立在生命健康权无价基础上，例如意外死亡伤残保险，只要双方订立的合同生效，发生保险事故后，保险人应当依约给付等额保险金（排除免除保险责任的情形）。另一类是等额补偿性质保险，此类保险建立在损失补偿原则之上，是区分保险合同的射幸性与博彩的重要特征，例如住院医疗费、住院津贴补助保险，此类保险受填补损失、禁止不当得利之限。
