河北邯郸:打造“慢病管理+养老”融合新范式

本文首发于2026年1月15日《健康报》

文/李之杰

近年来，聚焦老年慢性病患者医养结合服务需求，河北省邯郸市锚定整合型医疗服务体系建设目标，创新探索“五维融合+三重保障”实践路径，将慢性病管理深度嵌入养老服务全链条，构建起覆盖城乡、中西医并重、数智赋能的“慢病管理+养老”深度融合新范式。

经过持续探索，邯郸市在慢性病管理、资源利用效率等方面实现多重突破，老年群体的获得感、幸福感与安全感持续提升。截至目前，通过纵向贯通市、县、乡三级慢性病医疗资源，横向整合医疗与养老服务，全市基层医疗卫生机构护理型床位占比超52%；“互联网+养老+慢病管理”一体化平台实现全市覆盖，累计服务161.5万人次，紧急呼叫响应率达100%，让医疗和养老资源发挥最大效益。

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针对老年群体不同的医养结合服务需求，邯郸市打破医疗与养老的传统界限，推动二级医院、乡镇卫生院慢性病诊疗服务与养老服务深度融合，社区养老服务与慢性病管理深度融合，中医药慢性病诊疗服务与养老服务深度融合，数智技术与养老服务深度融合，构建全方位、多层次的医养结合服务网络，实现资源高效整合与供需精准对接。

推动二级医院深度参与养老服务，破解专业照护刚需难题。针对部分二级医院床位闲置与老年群体专业医疗护理需求迫切的矛盾，邯郸市推动42家医疗机构开设养老专区，有效解决失能、半失能等慢性病高风险老年人的照护难题。邱县人民医院建立规范化健康监测机制，为入住老年人开展血压、血糖监测及日常护理，搭建医疗、养老双向转介通道，实现“慢性病急性发作能救治、病情稳定能养老”的无缝衔接。复兴区邯钢医养中心创新“模式转换、老人不动”服务，依托邯钢医院医疗资源组建“老年科医生+护士+康复师”多学科团队，让老年慢性病患者在同一床位即可完成从急性医疗到日常照护的模式切换。

 推动乡镇卫生院深入开展养老服务，破解“就医远、照护难”痛点。邯郸市依托76家乡镇卫生院打造“前院就医+后院养老”服务模式，让农村老年慢性病患者在同一机构享受“医疗+养老”双重保障。各卫生院组建以全科医生为核心的“医护养”团队，提供24小时服务，针对复杂病情可邀请医共体内上级医院专家会诊；借助区域影像、远程心电等共享中心，实现基层检查、上级诊断，减少农村老年人“慢性病复查跑县城”的奔波之苦。

推动社区养老与慢性病管理深度融合，筑牢居家养老服务根基。邯郸市鼓励社会力量参与社区养老服务，目前全市街道居家养老服务中心覆盖率达100%。重点推进社区老年慢性病健康评估中心建设，为老年慢性病患者开展肢体功能、认知状态等9项专项评估，精准制定“饮食控制+运动指导+用药提醒”个性化方案。同时，在社区医养结合服务中心设置慢性病康复生活区，提供免费测血糖、代开慢性病药品、上门做康复等便民服务；部分中心增设安宁疗护专区，开展疼痛控制、心理疏导等服务。

充分发挥中医药特色优势，推动中医药服务与养老服务深度融合。全市10家中医院均开设康复养老专区，21家养老机构内设中医诊所，38家二级及以上医院与84家医养结合机构建立中医药对口支援关系。目前，100余名中医师定期到社区养老机构坐诊、巡诊，提供针灸、拔罐等中医适宜技术服务；开发养生药膳、保健茶饮及“慢性病中医调理包”，每年为65岁及以上老年慢性病患者提供免费中医体质辨识和健康指导，建立专属中医保健档案。其中，涉县创新推出“中医理疗+森林康养”特色项目，推动“医、养、游”深度融合。

数智赋能让医养结合服务更高效。邯郸市搭建“互联网+养老+慢病管理”一体化平台，整合47.5万名老年慢性病患者健康档案，开发“一键呼叫+慢病预警”功能，提供30余项便民服务，打造15分钟智慧养老服务圈。创新“智慧+中医”居家养老模式，为老年慢性病患者配备智能监测设备，实时上传健康数据，通过人工智能（AI）分析实现风险预警，由中医师远程提供诊疗指导。馆陶县、涉县为失能老年慢性病患者配备智能手表、感应床垫等设备，一旦出现异常情况，可实时推送预警信息至家庭医生和老年人家属；永年区通过AI系统为老年高血压、糖尿病患者精准推送饮食和运动方案。此外，邯郸市试点建设“家庭养老床位”，目前已为2600余户老年慢性病患者家庭配备智能设备，家庭医生每周上门提供医疗护理2~3次，让智慧医养走进千家万户。

夯实融合发展硬支撑

坚实的保障体系是医养结合持续发展的关键。邯郸市从政策保障、组织保障、人才保障三方面发力，破解发展瓶颈，为“慢病管理+养老”融合模式保驾护航。

政策保障破解报销痛点，减轻群众负担。邯郸市推行“医养结合机构+慢病医保”双定点政策，将12类29种老年人常见慢性病门诊用药纳入医养结合机构医保报销范围，报销比例提高至60%；将131家医养结合机构纳入医保定点，实行按床日付费模式，减轻老年慢性病患者的就医经济负担。同时，探索建立长期护理保险制度，加强卫生健康、民政等部门的协同，设立专项资金对养老机构和社区老年食堂给予奖励补助，为老年慢性病患者家庭开展适老化改造。

组织保障健全管理机制，规范服务标准。邯郸市成立由分管副市长牵头的医养结合工作领导小组，出台专项行动计划，将慢性病规范管理率、医保基金慢性病支出控制率等核心指标纳入县级政府绩效考核体系。依托市级医院组建医养结合服务质控中心和老年医学质控中心，成立专家智库，制定社区医养结合服务中心建设标准，建立12项量化考核指标，解决社区医养结合服务中慢性病管理“无标准、难评估”的问题。

人才保障培育专业队伍，提升服务能力。邯郸市构建慢性病医养结合人才培养体系，依托河北工程大学医学院开设“医养结合与慢病管理”定向课程，与多所大中专院校合作推行“新型学徒制”，定向培养医养结合领域专业人才。在市级医院建立“护理员慢性病监测技能”和“康复师慢性病功能恢复训练”专项培训基地，对医养结合服务机构的护理员和康复师进行分批次、全覆盖轮训。同时，选派医养结合服务人员参加省级专项培训，安排基层业务骨干到三级医院进修学习，不断提升专业服务能力。

展望未来，邯郸市将以实施中央财政支持公立医院改革与高质量发展示范项目为契机，统筹推进优质高效整合型医疗服务体系建设，进一步拓展服务链条，实现预防、诊疗、康复、照护全环节覆盖，提供更连续、精准、便捷的一体化服务。同时，在智慧医养、中医药康养等领域持续创新，不断丰富医养结合服务内涵，为全国应对人口老龄化提供更多可复制、可推广的“邯郸方案”。

编辑：梁雨  

审核：陈远 王小雪 杨利春